Размер шрифта:
А
А
А
Цвет сайта:
Ц
Ц
Изображения:
Вкл.
Выкл.
\ Правовая информация

Обработка персональных данных
Открыть документ

Данное согласие вы заполняете один раз при первом посещении медицинского центра и действует бессрочно до момента отзыва согласия пациентом.

Согласие на обработку персональных данных

                                                                                            

г. Новосибирск                                                                                                                                ___2020 года

 

Я, ____________________________________________________________________________________                  

Документ, удостоверяющий личность:  _________________  серия                         номер  ___________        

Выдан:   _____      г., _____________________________________________________________________              

Проживающий(ая) по адресу: 

Россия,_______________________________________________________                                                                                                             

 

Этот раздел бланка заполняется только на несовершеннолетних, либо недееспособных лиц

        Я,_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающий(-ая) по адресу: _     

паспорт серия    номер   выдан,  года рождения 

(дата и название выдавшего органа), 

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель и т.д.) ребенка или лица,    

признанного недееспособным 

 ______________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного лица полностью)

 

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”, даю согласие на обработку ООО «Многопрофильный центр 5П МЕДИЦИНА» (далее - Оператор) моих  (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг. 

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (лица, законным представителем которого я являюсь) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе самостоятельно обрабатывать либо передавать на обработку уполномоченным на то должностным лицам, заключившим соглашение о неразглашении персональных данных, мои (лица, законным представителем которого я являюсь) персональные данные посредством внесения их в информационные системы министерства здравоохранения Новосибирской области, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС. 

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими (лица, законным представителем которого я являюсь) персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, заключившим соглашение о неразглашении персональных данных. 

Срок хранения моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты). Передача моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных иным лицам или иное их разглашение, кроме случаев, прямо предусмотренных настоящим согласием, может осуществляться только с моего письменного разрешения.

Настоящее согласие дано мной ___.___.20___г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. 

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 

Субъект персональных данных     _____________/__________________________________________              

(законный представитель)

 

Администратор     _____________/___________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О.)